Prostat Kanseri Tedavisinde Yeni Yöntem: Nanobıçak Tedavisi

Nanobıçak, prostat kanserinde bir tedavi yöntemidir. Prostat kanseri tedavisi için kullanılır ve kanserin derecesine göre değişiklik gösterir

Prostat Kanseri, Amerika Birleşik Devletleri’nde erkeklerde en sık görülen ülkemizde de akciğer kanserinden sonra ikinci sıklıkta görülen, tedavi edilmediğinde ölümle sonuçlanabilen tümöral bir oluşumdur.

Prostat kanserinin tedavisi evresine, derecesine ve hastanın yaşam beklentisine göre değişiklik arz etmektedir.

Düşük dereceli, kanser yükü az olan evre I hastalar aktif izlemeye alınabilir iken daha ileri evre orta ve yüksek dereceli metastaz yapmamış hastalara cerrahi tedavi yapılabilmektedir.

Metastaz yapmış hastalara ise hormon tedavisi ve gereğinde kemoterapi yapılmaktadır.

Metastaz yapmamış hatalarda ışın tedavisi (radyoterapi) alternatif tedavi olarak kullanılmaktadır. Son yıllarda prostat kanserinin teşhisinde multiparametrik prostat MRI’ı kullanılmakta ve burada görülen kanser şüpheli alandan füzyon biyopsi yöntemiyle parça alınabilmektedir.

Füzyon biyopsi ile prostat kanserinin teşhisi normal biyopsiye göre daha rahat konulmakta ve tedavi prensibini belirlemede yol gösterici olmaktadır. Biyopsi işlemi normalde makattan (rektum) yapılmakta ve bu işlem sırasında makattaki mikroorganizmalar prostata geçerek ciddi prostatit tablosu ile karşılaşılmaktadır.

Bu nedenle biz füzyon biyopsi işlemini makattan değil de torbalarla makat arasındaki bölgeden (perineal bölge) prostata ulaşarak ultrasonla MRI görüntülerini odaklayıp şüpheli alandan yani asıl hedeften alıyoruz. Bu yöntemin en büyük avantajı infeksiyon ve sepsis olayının hemen hemen hiç görülmemesidir.

Prostat kanserinin cerrahi dışı tedavi alternatifleri (radyofrekans tümör ablasyon, mikrodalga tümör ablasyon, kriyoablasyon) son 10 yıl içinde onkoloji alanında geniş bir kullanım alanı bulmuş ve kanser tedavisinde büyük ilerlemeler kaydedilmesini sağlamıştır.

Lokal ablatif tedaviler, cerrahi tedavinin seçenek olmadığı, cerrahiyi tamamlayıcı bir tedavi olarak ve/veya tek başına birincil tedavi seçeneği olarak kullanılmaktadır. Ancak her tedavi seçeneğinde olduğu gibi halen kullanımda olan lokal ablatif tedavilerinin de belirli kısıtlamaları vardır.

Son zamanlarda en heyecan verici cerrahi dışı lokal tedavi ise Irreversible electroporation –IRE yani nanobıçak prostat kanseri tedavisidir.

Genel anestezi altında 2 cm den daha küçük yayılma yapmamış prostat kanserinde uygulanmakta olan çok yeni bir yöntemdir. Bu yöntemde en önemli avantaj yakma, dondurma gibi normal dokuya zarar verecek hiçbir olayın olmamasıdır

Sadece işaretlenmiş alana elektriksel uyarı vererek kanser hücrelerini şişirmekte ve yapısını bozarak işlevsiz hale getirmektedir.

Hücre zarı geçirgenliği olan hücrelere iki elektrik yüzeyi arasında düşük enerjili doğru akım (LEDC) uygulayarak bir elektrik alanı oluşturulursa hücre zarlarında geçici veya kalıcı geçirgenlik sağlanabilmesi olayına elektroporasyon denir. İki şekilde gerçekleşir

1. Reversible Electroporation/Geçici Elektroporasyon hücre içine bir takım maddelerin (ilaç, DNA/RNA zincirleri) yerleştirilmesini sağlamakta ve işlem sonrası hücre zarları ve yapıları sağlam kaldığından hücre homeostazı bozulmaz, hücreler canlı kalır.
2. Eğer iki elektrik yüzeyi arasında kalan hücreye yeterli büyüklükte ve sürede LEDC/düşük enerjili doğru akım verilirse hücre çift lipid katmanında nano ölçekli bozulmaya yol açan denge bozucu elektrik alanları (potansiyelleri) oluşur.

Oluşan elektrik alanı içinde kalan hücrelerin zarlarında kalıcı olarak geçirgenliğe yol açan porlar oluşur. Bu işlem sonrası hücreler, hücre-içi kalsiyum ve hücre zarı sodyum/potasyum gradiyent kaybı (homeostazi kaybı) nedeniyle ölürler.

Kalıcı geçirgenliğin olduğu bu işleme günümüzde “Irreversible (geri dönüşümsüz) Elektroporasyon” veya IRE adı verilir.

• Isı Kaybına (Heat Sink) duyarlı değildir. IRE termal olmayan elektrik alanına bağlı bir olaydır. Bu nedenle hedef ablasyon bölgesinde bulunan anatomik yapılara bağlı ısı kayıplarına (Heat sink:Radyofrekans , HIFU, Mikrodalga ablasyon) veya ısı kaynaklarına (Heat sources: Kriyoablasyon) duyarlı değildir.
• Doku Koruma Özelliği vardır. Termal bir etkisi olmadığından IRE işlemi sırasında oluşturulan elektrik alanı bölgelerinde bulunan termal bakımdan hassas kapsüler zarlar, damarlar, safra kanalları ve nörovasküler demetler gibi bazı bağ dokularıyla nörolojik dokular korunabilmektedir. IRE cerrahi olarak müdahale edilemeyen ve bilinen lokal ablatif tedavi yöntemleriyle tedavi edilemeyen, damar invazyonu gözlenen pankreas kanserlerinde, damar ve safra yolu komşuluğundaki HCC ve metastatik karaciğer tümörlerinde, santral yerleşimli böbrek tümörlerinde, prostat nörovasküler demetini etkileyen prostat kanserlerinde, hava yollarına ve büyük damarlara yakın yerleşimli santral akciğer tümörlerinde önemli bir tedavi seçeneği konumuna gelmektedir.

Geri dönüşümsüz (irreversible) elektroporasyon yaratmak amaçıyla 2 ila 6 adet arasında değişen iğne uçlu elektrot probları kullanılır.

Hedef doku kitlesinin çevresine yerleştirilecek elektrot probların sayısı hedef bölgenin büyüklüğüne ve şekline bağlıdır

Elektriksel alan 2 elektrot arasında çift kutuplu akım konfigürasyonlarında oluşturulur.

Diğer ablasyon yöntemlerinden farklı olarak doku ablasyonu iğnelerden dışarı doğru değil, içeri doğru oluşmaktadır.
Degişken parametreler Voltaj (1500 V/cm), Elektrotlar arasındaki mesafe ( en fazla 2 cm), Darbe sayısı ( pulse # 90), darbe genişiliği (70 mikrosaniye).
Gönderilen atımlar EKG de R dalgası üzerinde senkronize edilir. IRE sisteminin kendi senkronizasyon cihazı vardır.

Akım uygulama işleminden sonra ultrason takibinde IRE lezyonunun istenen lokasyonunda önemli derecede hipoekoik lezyon görüntülenir.
2 iğne uçlu elektrot probu ile oluşturulan elektriksel alan

4 iğne uçlu elektrot probu ile oluşturulan elektriksel alan

Multiparametrik MRI sonucu şüpheli alandan perineal füzyon biyopsi yapılan hastanın patoloji sonucu beklenir. Patoloji sonucunda prostat kanseri teşhisi konulmuş ise hastalığın evrelemesi yapılır. Evreleme, derece ve hastanın yaşına göre tedavi pirensibi belirlenir. Hastanın tümörü 2 cm ve altında, derecesi düşük orta ve metastazı yok ise hasta nanobıçak tedavisi adayı olabilir. Hasta ile prostat kanserinin tüm tedavi alternatifleri tartışıldıktan sonra nanobıçak tedavisi önerilir.
İşlem genel anestezi altında perineal füzyon biyopsi işlemindeki pozisyonda yapılır ve yaklaşık 45 dakika sürer. Hastanın prostatındaki kanserin çapına göre uygulanacak prob sayısı belirlenir. Genellikle 4 prob kullanılır. MRI daki görüntüler ile ultrason görüntüleri örtüştürüldükten sonra şüpheli kanserli bölgeye problar yerleştirilir ve elektrik özel cihazı ile elektriksel uyarı verilir ve işlem tamamlanır. Hastanede bir gün kaldıktan sonra hasta taburcu edilir ve 3 aylık kontrollere çağrılır.

Prostat kanserinin cerrahi tedavisinin en önemli ve hastaları korkutan komplikasyonu idrar kaçırma ve sertleşme bozukluğudur. Bu durum diğer lokal tedavilerde de olabilir. Nanobıçak tedavisi ise bu komplikasyonlar herhangi bir yakma-dondurma işlemi yapılmadığı için olmamaktadır.

Yapılan çalışmalarda nanobıçakla tedavi edilen hastaların %80-90’ında bir yıl sonra yapılan prostat füzyon biyopsilerinde kanser hücrelerine rastlanmamıştır.geriye kalan %10-20 hastada biyopsilerde kanser hücresine rastlanmış ve bunların çoğunluğu Nanobıçak yöntemi ile tekrar tedavi edilmiş ve sonunda kanser hücresine rastlanmamıştır. Çok az sayıda hasta cerrahiye gitmiştir.